Uit de casussen van dit jaar valt uiteraard te leren aan de hand van de genoemde archetypen (universele lessen) maar ook op basis van het zogenaamde ‘faalniveau’. Briljante mislukkingen kunnen hun oorsprong vinden in het falen op systeem-, organisatie-, team- en individueel niveau. Een Briljante Mislukking kan zowel het gevolg zijn van falen op een van de vier niveaus, als van falen op een combinatie van meerdere niveaus. In de matrix is het dominerende faalniveau per casus gecombineerd met de te verwachten snelheid waarmee geleerde lessen in de praktijk kunnen worden gebracht en er daadwerkelijk een verandering te verwachten is. Je ziet daarbij dat bij de meeste casussen het falen op systeem- en organisatieniveau domineert en de implementatiesnelheid van de lessen relatief veel tijd nodig zal hebben.

Zo zie je bij de casus “Geen onderbouwing voor nieuwe behandeling ADHD” dat het systeem het lastig maakt om negatieve onderzoeksresultaten gepubliceerd te krijgen. De angst voor minder citaties van een paper met nul-bevindingen blijft zorgen voor een hoge drempel om lessen over negatieve onderzoeksresultaten te delen. Een lichtpuntje is overigens dat er verschillende initiatieven zijn ontstaan om het tij te keren. Zo verlangen steeds meer wetenschappelijke tijdschriften en instituten onder invloed van de #OPENSCIENCE-beweging dat wetenschappers hun ruwe data, materialen, gebruikte code en procedures online zetten. Wat ook zou kunnen helpen is om hypothesen en methodieken leidend te maken. Als deze goed onderbouwd zijn en het onderzoek is goed uitgevoerd (volgens geldende wetenschappelijke standaarden) dan is het resultaat relevant, ongeacht de uitkomst. Daarnaast zou aanpassing van de Hirsch Index, de citatie-impact index het proces van het delen van negatieve bevindingen kunnen bevorderen. Mede gezien deze positieve ontwikkelingen is de te verwachten implementatiesnelheid halverwege de snelheids-as geplaatst.

Aan de andere kant van de matrix zie je daarentegen dat er bij de casus. Maatschappelijke Onderneming De twéé gezusters” name op individueel niveau te leren valt. Deze maatschappelijke onderneming met positieve uitkomsten in termen van maatschappelijke impact (re-integratietraject en zelfredzaamheid van ouderen) is gestopt vanwege financieringsproblemen door niet nagekomen mondelinge afspraken van stakeholders. De case-inzender komt uit de vastgoedwereld, daar zijn mondelinge afspraken de regel, maar dat is in de zorg- en welzijnssector een ander verhaal. Achteraf gezien lijkt de les op individueel niveau wellicht een open deur (mondelinge toezeggingen zijn niet voldoende) maar in de waan van alle dag overkomt dit type falen velen van ons; in een nieuwe context ga je nog uit van aangeleerd gedrag dat daar niet past. De implementatiesnelheid van deze les is relatief kort!

Download voor al onze analyses het Dutch Journal rau Ci ntsa iab Failures

TAWM HAUV LUS