Welke waarde voor kennisontwikkeling heeft onderzoek van individuele burgers naar hun eigen gezondheid? Is er een aanpak mogelijk, die zowel waarde heeft voor wetenschap als patiënten én ziekteoverstijgend is? De Samenwerkende Gezondheidsfondsen en Health Holland organiseren hiervoor in 2017 een uitvraag onder de naam ‘Beter Gezond’. Zij kiezen uit een groep van meer dan 40 inzendingen een consortium van partijen, onder leiding van Amsterdam UMC en Stichting Mijn Data Onze Gezondheid (MD|OG).

Foto: Liesbeth Dingemans

Patiëntengroepen proberen al langer om op een structurele manier zelf bij te dragen aan hun herstel, onder meer door zelfgekozen interventies. Het doel van het consortium is om met een subsidie een nieuw onderzoeksprotocol te ontwikkelen en te testen.
Hierin smelten twee gerelateerde voorstellen samen: één van het AMC en de ander van patiëntenorganisatie MD|OG. Immunoloog bij het Amsterdam UMC Anje te Velde en directeur van MD|OG Gaston Remmers: “Ons gezamenlijke voorstel behelsde een gestructureerde aanpak om te ‘Leren Vissen’ in de zee van data en waarnemingen die patiënten dagelijks doen rondom hun gezondheid. We richtten ons daarbij op mensen met chronische vermoeidheid, die tevens darmklachten hebben. Dat is een grote groep mensen waarvoor nu nauwelijks een interventie beschikbaar is, terwijl deze mensen wel van alles proberen, bijvoorbeeld om hun immuunsysteem te versterken.”

Remmers vervolgt: “Het op te stellen protocol moest collectieve kennisontwikkeling mogelijk gaan maken op basis van door burgers ontworpen gezondheidsexperimenten. Deze mensen zijn onderzoekend en proberen dingen uit. Wetenschappers kunnen de overgrote meerderheid van deze experimenten echter niet gebruiken, omdat zij de wetenschappelijke nauwkeurigheid niet voldoende vinden. Ook passen deze burgers niet in de typische gerandomiseerde klinische onderzoeken, die gebruikelijk vereist zijn voor de meeste medische onderzoeken. Het gevolg is dat in de praktijk veel laagdrempelige en potentieel bruikbare interventies geen kans krijgen, terwijl aan de andere kant patiënten doorgaan met mogelijk schadelijke interventies.”

Patiënten, onderzoekers, de externe reviewers en de financiers onthalen het projectvoorstel dan ook met vurig enthousiasme, de verwachtingen zijn groot.

De groep gaat aan de slag om een proof-of-concept te produceren: laten zien dat onderzoek van individuele burgers rondom hun eigen gezondheid niet alleen waardevolle inzichten voor henzelf oplevert, maar ook voor kennisontwikkeling.

Ondertussen is er een groot consortium ontstaan, medegefinancierd door de Samenwerkende Nederlandse Gezondheidsfondsen en Health Holland (een tak van het ministerie van Economische Zaken), plus acht individuele gezondheidsfondsen. In het consortium zitten vier academische centra (Amsterdam UMC, Universiteit Utrecht, Universiteit van Amsterdam en Universiteit Maastricht), vijf bedrijven (Winclove Probiotics B.V., Springfield Nutraceuticals, Microbiome Center, Biovis Diagnostik, Danone/Nutricia Research) en twee burger-/patiëntenorganisaties (Stichting Mijn Data Onze Gezondheid en de Holland Health Data Coöperatie). Het project heeft een duaal leiderschap, verdeeld tussen wetenschappers en patiënten: Amsterdam UMC (wetenschap) en Stichting Mijn Data Onze Gezondheid (patiënten). Het project kent een Scientific Expert Board en een Patient Expert Board. Met andere woorden: het draagvlak voor en de interesse in het project zijn zeer groot.

MijnEigenOnderzoek start met een grote groep mensen met chronische vermoeidheid en darmklachten. Omdat het lastig is de vinger op de zere plek te leggen, weten veel artsen zich geen raad met deze patiënten. Ondertussen lopen deze mensen vaak jaren met hun klachten en proberen van alles uit, waaronder probiotica. Er zijn wetenschappelijk sterke aanwijzingen dat de kwaliteit van de darmflora verband houdt met vermoeidheid. Tot nu toe is het lastig gebleken om een duidelijk verband te leggen, vanwege de vele complexe interacties. Uit klassiek gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek komt daarom geen eenduidig beeld. Het is bijzonder lastig om een gemiddelde causaliteit en effect vast te stellen, terwijl onderzoekers op individueel niveau wel degelijk grote verschillen in effecten waarnemen.

Gebruikelijke randomised controlled trials (RCT’s) proberen het aantal interacterende factoren te reduceren tot een hanteerbaar en gestandaardiseerd aantal. Doordat de uitkomsten van deze onderzoeken patiënten weinig heil bieden, stelt MijnEigenOnderzoek een alternatief perspectief voor: laat de complexiteit bestaan en documenteer relevante parameters. Binnen deze benadering is het doel niet zozeer om onmiddellijk bewijs voor effect op te leveren, het project wil een gestructureerde manier om betere hypotheses voor bevestigend vervolgonderzoek te genereren.

Het consortium werk daartoe de aanpak uit in drie fundamentele stappen:
een robuust monitoringssysteem: patiënt-onderzoekers kiezen onder begeleiding van een arts voor een interventie. Zij definiëren eigen relevante uitkomstmaten en houden deze bij in een app
een data-analyse om homogene subgroepen van zogeheten ‘responders’ en non-responders’ te identificeren
een klassiek gerandomiseerd onderzoek onder een van de geïdentificeerde subgroepen om het veronderstelde effect van een van de interventies te objectiveren

Daarmee was de aanpak sluitend en levert MijnEigenOnderzoek het beoogde proof-of-concept op voor een veilige manier van onderzoek doen met interventies die patiënten zelf kiezen en monitoren. Een prachtig voorbeeld van citizen science.

Bij de uitwerking van het proof-of-concept blijkt dat er wettelijk gezien een beoordeling door een medisch-ethische toetsingscommissie (METC) noodzakelijk is. De commissie wijst het eerste voorstel resoluut af. Voor het opstellen van het herziene voorstel gaat de groep actief in gesprek met een andere METC, wat vrij ongebruikelijk is. De meeste METC’s zijn gewend een voorstel te krijgen, dat te beoordelen, feedback te geven en dat is het dan. Zo proberen ze de METC te betrekken en te bevragen. Remmers: “We wilden haarscherp krijgen: als we geen goedkeuring krijgen dan toch in ieder geval een inhoudelijke beoordeling. “We zijn toen teruggekomen met een heel scherp tweede voorstel. Dat hebben we bij een andere METC ingediend, omdat we erg veel paternalisme ervoeren aangaande het patiëntenperspectief bij de eerste METC.”

De formele rol van een METC blijkt onwrikbaar: Remmers: “Uiteindelijk moesten we ons voegen in slechts twee opties: ofwel je maakt er een zuivere RCT van, ofwel je kiest voor observationeel onderzoek. Terwijl we juist op dit terrein wilden innoveren, wij hadden een mengvorm uitgedokterd.”

Ook de tweede METC oordeelt echter afwijzend, met een uitgebreide motivatie. “We ervoeren hierin sterk dat een methodologisch afwijkende opzet al snel vraagtekens oproept over de ethische kant,” vervolgt Remmers. “Wij vertrokken vanuit een andere ethiek, die ook om andere methodiek vraagt. De gangbare ideeën hierover, hoe respectabel ook vanuit de taakopvatting van een METC, deden onze aanpak de das om.”

Anderhalf jaar later, na twee mislukte pogingen om toestemming te krijgen van medisch-ethische beoordelingscommissies, besluiten financiers en consortiumpartners het project te staken. De spanningen tussen de consortiumpartners en beoordelingscommissies zijn te groot gebleken. Zij hebben elkaar niet kunnen vinden in hun opvattingen en zorgen over ethiek, methodologie en gezondheid. Het project dacht een weg gevonden te hebben tussen onverenigbare noties op velerlei vlak, maar het was niet gelukt de paradoxen te overstijgen.

MijnEigenOnderzoek heeft na het stoppen nog wel twee mooie bijeffecten opgeleverd.

Anje Te Velde ontving budget van het Amsterdam UMC om een onderzoeker in opleiding aan te stellen. Die doet nu onderzoek naar vermoeidheid bij IBD (chronische darmontsteking), waarbij de onderzoekers bij patiënten vragenlijsten afnemen om hun vermoeidheid te bepalen en bloed afnemen voor immunologische experimenten. Dit gaat dus over een aspect van het onderzoek van MijnEigenOnderzoek. Het onderzoeksvoorstel is inmiddels door de medisch-ethische commissie goedgekeurd.

Gaston Remmers werkt nu deeltijd bij de Universiteit Twente. Daar verbetert hij de voorwaarden rondom citizen science: hoe kun je data en onderzoek van ‘leken’ in verbinding brengen met experts en de onderzoekende vermogens van burgers op waarde schatten en inschakelen? Een deel van zijn opdracht is om daartoe het proces en de resultaten van MijnEigenOnderzoek verder uit te diepen. Daarnaast is onder leiding van Stichting Mijn Data Onze Gezondheid de Kennisagenda ‘Onderzoek door en voor Patiënten’ opgesteld, in samenwerking met andere patiëntenorganisaties en in opdracht van ZonMw. Tot slot is CitizenScience2Health ontstaan, een landelijk platform van zelfonderzoekende communities rondom gezondheid met zo’n 15 aangesloten patiëntengroepen die samen staan voor 10.000 mensen.

Het Microbiome Center, een van de consortiumpartners, heeft een innovatieve infrastructuur voor behandeling en onderzoek gebouwd op de fundamenten die de denkwijze van MijnEigenOnderzoek heeft gecreëerd. Daar wordt personalized medicine geleverd, met een wereldwijd scala aan probiotische componenten, gekoppeld aan persoonljjke monitoring. Er zijn inmiddels meer dan 3000 patiënten behandeld en er ligt een instemmende verklaring van een METC om de data aan te wenden voor retrospectief onderzoek.